5. SEXUALIDAD Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
5.1 Mortalidad materna y morbilidad materna extrema
Introducción
Ha llegado el 2015 y la mayoría de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio quedan, para muchos países del mundo, como promesas por cumplir. En salud materna e infantil, aunque los progresos fueron importantes, no se logró la reducción en 2/3 partes de la mortalidad en los menores de 5 años ni de 3/4 partes en la mortalidad materna.
Sin embargo, entre 1990 y 2013, quedó demostrado que es posible mejorar la salud de las mujeres y un número importante de ellas se salvaron de morir durante su embarazo y parto. A nivel global, en este período, la mortalidad materna se redujo en un 45% y todas las regiones del mundo mostraron progresos sustanciales con reducciones iguales o superiores a 37%. Se estima que, en este período, el número de muertes maternas por año pasó de 523.000 a 289.000 y la razón de mortalidad (RMM) de 380 a 210 por 100.000 nacidos vivos; la mayor parte de esta reducción se produjo en la segunda década.
Según estimaciones de OMS, UNICEF, UNFPA, El Banco Mundial y la División de población de Naciones Unidas, en 2013, 19 países ya habían logrado la meta en mortalidad materna: Bielorrusia (96%), República de Maldivas (93%), Bután (87%), Camboya (86%), Israel (84%), Guinea Ecuatorial (81%), Polonia (81%), República Democrática de Laos (80%), Rumania (80%), Bulgaria (78%), Estonia (78%); Timor del Este (78%) Eritrea (77%), Cabo Verde (77%), Letonia (77%), Omán (77%), Líbano (76%), Nepal (76%) and Ruanda (76%). Sin embargo, el 99% de las muertes siguen siendo aportadas por los países en vía de desarrollo, la mayoría de ellos localizados en África Sub-sahariana (que aporta el 62%) y el Sudeste Asiático (el 24%)[1].
Según las mismas estimaciones, América Latina pasó de una razón de mortalidad materna de 130 por 100.000 nacidos vivos en 1990 a 77 por 100.000 en 2013, con una reducción del 40% en el período y un porcentaje anual de cambio de -2,2%. Colombia quedó ubicado en el grupo de países calificados con “progresos insuficientes” con un porcentaje anual de reducción en su RMM entre 1990 y 2010 menor del 2%. Según este informe, Colombia pasó de una razón de mortalidad de 100 en 1990 a 82 por 100.000 nacidos vivos en 2013, con una reducción del 17% y un porcentaje anual de cambio de -0.8% (rango de incertidumbre entre -2,5% y -0,9%.).
Las cifras oficiales en Colombia son inferiores a las de este informe. La razón de mortalidad para 2014, según el último registro oficial por estadísticas vitales, se estimó en 69,3 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. En 2014, según el informe del INS, hasta la semana epidemiológica 53, se identificaron 358 casos de muerte materna, sin que se evidencie una variación sustancial con relación a 2013. Los departamentos que mostraron un descenso del número de casos fueron: Guajira, Antioquia, Valle, Nariño, Norte de Santander, Sucre, Chocó, Magdalena, Santa Marta, Boyacá, Huila, Arauca y Amazonas. Las primeras causas de muertes materna fueron: en primer lugar los trastornos hipertensivos asociados al embarazo con 87 casos y en segundo, las hemorragias con 85 casos[2].
En cuanto al departamento de Antioquia, el comportamiento en los últimos años ha sido favorable, con una tendencia clara al descenso de la mortalidad por causas directas. En 2014 el número de muertes maternas en el departamento fue de 24 y la razón de mortalidad de 31,7 por 100.000 nacidos vivos. La razón de mortalidad por causas directas pasó de 46,.2 en 2004 a 22.5 en 2014. En el periodo 2004 – 2006 el promedio anual de muertes por hemorragia fue de 20, mientras que en el 2014 el número de muertes por esta causa fue de 5 y las muertes por trastorno hipertensivo fueron 4 comparadas con 11 o 12 de años anteriores.
La morbilidad materna extrema, MME, ingresa a vigilancia en salud pública por el Instituto Nacional de Salud desde el 2012, adoptando así una de las estrategias propuestas por la OPS/OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna según los ODM para el año 2015. Veamos algunas consideraciones según el Protocolo del evento[3].
En distintos países desarrollados como Australia, Escocia, Canadá e Inglaterra, han desarrollado procesos de vigilancia de MME (near miss) como una estrategia efectiva para el mejoramiento continuo de la calidad de atención de las gestantes y la disminución de las muertes maternas. El análisis de cada evento, la mujer sobreviviente, les ha permitido incidir en las políticas de salud pública y el desarrollo de guías y servicios basados en evidencia, al igual que superar los cuidados óptimos.
A diferencia de los países desarrollados, existe una limitada experiencia con el uso de la revisión de los casos de patología obstétrica aguda severa en los países en desarrollo, pero hay consenso del gran aprendizaje que se puede tener en cada región integrando esta vigilancia con la de mortalidad materna.
Para el País se considera que la incorporación de la vigilancia de la MME por el INS y en los servicios obstétricos, aportará nuevos conocimientos sobre una base científica del problema, y permitirá de forma oportuna la toma de decisiones para la atención materna futura. Su análisis facilita la oportunidad de identificar los riesgos presentes en las gestantes durante el embarazo, el parto y el puerperio, y puede ser utilizado como una medida de evaluación de los programas maternos a nivel poblacional.
Es fundamental resaltar que las muertes maternas son solo la parte visible de la problemática, el análisis debe iniciar desde antes de la presencia de este evento, en las pacientes con morbilidades obstétricas severas, cuya evolución podría ser hacia la recuperación, pero también a la incapacidad temporal, permanente o la muerte.
5.2 Objetivos
- Analizar el proceso de vigilancia de mortalidad materna a 2014 comparando cuando es pertinente con los 10 años anteriores.
- Describir los principales indicadores de la vigilancia de la morbilidad materna extrema, y dada su interrelación con la mortalidad materna se hacen unas conclusiones generales
5.3 Mortalidad Materna
5.3.1 Número de muertes y razón de mortalidad materna
A continuación se presenta la razón de mortalidad materna del departamento de Antioquia, según lo registrado por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística – DANE y la tendencia del mismo indicador para el país en el periodo 2004 a 2012, según el último informe de Análisis de Situación de Salud publicado en el año 2014. Con el fin de tener un indicador de país aproximado para los dos últimos años, se incluyó la razón preliminar, publicada por el Instituto Nacional de Salud en los informes finales de los años 2013 y 2014.
Fuente: Los datos de Antioquia son los registrados en el DANE, 2005 – 2014 (procesados por la SSSA). La cifra de 2014 es preliminar.
Los datos de Colombia de 2004 a 2012, se obtuvieron del Análisis de Situación de Salud del año 2014; los datos de 2013 y 2014 del Informe final del evento mortalidad materna 2013 y 2014 del INS.
*SSSA: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014. Nacidos vivos DANE, procesados por la SSSA. Datos DANE 2004 – 2014 (procesados por la SSSA). La cifra de 2014 es preliminar.
En Antioquia, en el 2014, según información resultante del proceso de vigilancia departamental, se presentaron 24 muertes maternas, mostrando un descenso de 9 casos con respecto al año anterior, lo que se tradujo en una razón de mortalidad de 31,7 por 100.000 nacidos vivos.
En la tabla 1 se presenta el número de muertes maternas ocurridas en los últimos 11 años y se comparan los casos según el proceso de vigilancia epidemiológica realizado por la SSSA y los casos registrados en el DANE. A partir del año 2011 ha mejorado el ajuste de casos en las fuentes de información, logrando que la base de datos del DANE refleje el proceso de vigilancia epidemiológica realizado en el departamento (Tabla 1 y figura 1).
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014. Nacidos vivos DANE, procesados por la SSSA. Los datos del DANE del año 2014 son preliminares
La Tabla 2 muestra el número de muertes maternas y la razón de mortalidad materna del departamento, según la subregión de residencia, para los últimos 11 años. Las razones de mortalidad fueron calculadas según los datos del proceso de vigilancia epidemiológica realizado por el departamento de Antioquia.
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014. Nacidos vivos DANE, procesados por la SSSA.
5.3.2 Causas de muerte materna
En la figura 3, se presenta la razón de mortalidad materna según la clasificación de la muerte. En la Tabla 3, el número de casos por causa básica agrupada y por año.
De acuerdo con el plan departamental de desarrollo 2012-2015, se cumplió la meta de mortalidad materna por causas directas (Razón de MM directa 2014 observada fue 22,5 muertes por 100.000 NV, meta a 2015: 29 por 100.000 NV). Igualmente, el departamento cumplió con la meta establecida por el objetivo 5 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio con una Razón de mortalidad materna inferior a 45 muertes por 100.000 NV.
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014. Nacidos vivos DANE, procesados por la SSSA. Los datos del DANE del año 2014 son preliminares.
Nota: En la categoría embarazo terminado en aborto se incluyen los embarazos terminados en aborto, los ectópicos y los embarazos anembrionados.
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014
En los las dos figuras siguientes se presenta la tendencia de la razón de mortalidad materna por las tres primeras causas agrupadas directas y las dos causas agrupadas indirectas.
Fuente: Proceso de vigilancia epidemiológica de las muertes maternas 2004 – 2014. Nacidos vivos DANE, procesados por la SSSA.
