Nombre________________________________Fax__________
Telèfono__________ Dirección ______________________________
Email_____________________ Representante legal
___________________________________ Fecha ____________
Responsable de la protecciòn radiológica______________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo vigente:
Si___ No___
MATERIAL RADIACTIVO:
1) -Mo-99 + Tc-99m: Período Físico: 66 Horas y 6,0 horas respectivamente.
Número de Generadores cada dos semanas:
Actividad de cada Generador: _________ miliCuries. o Becquerelios.
2) -I-131: Período Físico 8,026 días.
Actividad por cada pedido ________ milicuries o Becquerelios.
Frecuencia________
Discriminar: Solución _______ miliCuries o Becquerelios.
Cápsulas _______ miliCuries o Becquerelios.
3- Otros radionúclidos:
Nombre__________________________________________
Actividad_____________Frecuencia___________
Ejemplos: Talio-201. Xe-133. Ga-67.
ÁREAS DEL SERVICIO DE MEDICINA NUCLEAR:
Área pacientes Radiactivos: Sí______ No______
Área público y/o pacientes no radiactivos: Sí_____ No______
Área de Secretaría, zona fría. Sí______ No______
Área Oficina Médico, zona fría. Sí______ No______
Área Lectura Imágenes, zona fría. Sí______ No______
Baño público, zona fría. Sí______ No______
Baño empleados, zona fría. Si______ No______
Baño pacientes radiactivos. Si______ No______
Cuarto Oscuro proceso automático Si______ No______
Área inyectología, zona caliente. Si______ No______
Sala Gammacámara, zona caliente Si______ No______
Sala de Pruebas de Esfuerzo y otros Sí______ No______
Área contador de pozo, zona caliente Si______ No______
Cuarto Caliente Si______ No______
Demarcación de áreas Si______ No______
Cuarto Caliente:
a)-Muros : Material:____________________________________
Espesor: ________________
Alrededores:_________________________________________
Superficies lisas en todas las áreas del cuarto caliente:
Si _____ No ______
b)-Almacenamiento Radioisótopos:
Dimensiones:________________________________
Espesores blindajes: __________________________
c)-Almacenamiento Desechos
radiactivos:__________________________________
| Radioisótopo | Dimensiones | Espesores blindaje | Espesores blindaje |
| I-131: | |||
| Tc-99m: | |||
| Otros radiosótopos |
d)-Campana extractora de gases:
Si_ No__ Tipo de filtro___________
Barreras protectoras preparación material radiactivo:_________
Descripción: Dimensiones.__________
Espesores de blindajes___________
Material de blindaje.______________
Equipos de medida de radiaciones:
Gammacámara: Marca:______________
Modelo:____________________
Serie:__________________ Año de fabricación:___________
Registro de mantenimiento:___________________________
Contador de Pozo: Marca:___________________
Modelo:____________________
Serie:____________________ Año fabricación:___________
Método calibración:_________________________________
Medidores para Protección Radiológica:
Tipo Geiger: Número__________
Tipo Cámara de Ionización: Número____________________
Escala máxima de medida de cada uno_________________
Frecuencia de calibración____________________________
Dosímetros de personal:
Película: Si____ No____ Registros_____________________
Lectura Directa: Si____ No____ Registros_______________
TLD: Si____ No____ Registros_____________________
Otros: Si____ No____ Registros_____________________
Accesorios de protección personal:
Delantalales plomados: Número__________________
Espesor equivalente en plomo____________________
Protectores de tiroides: Número___________________
Espesor equivalente en plomo____________________
Gafas plomadas: Número_______________________
Espesor equivalente en plomo___________________
Guantes plomados: Número_____________________
Espesor equivalente en plomo___________________
Portajeringas plomados: Número_________________
Espesor equivalente en plomo___________________
Máscaras filtradas: Número____ Tipo de filtro_________
Pinzas: Número____ específicar largo de cada una_____
Contenedores plomados: Número__________________
Espesor en plomo ______________________________
Describir otras protecciones_______________________
Bandejas metálicas: Número______________________
Guantes desechables____________________________
Papel desechable absorbente _____________________
Ropa de trabajo, describir ________________________
Personal:
Médicos Nucleares: Número____
Técnicos Medicina Nuclear: Número_____
Técnicos de Medicina Nuclear con carnet de INGEOMINAS _______
Secretarias Número ____________
Otros: específicar _______________Número___________
Procedimientos:
Manejo de desechos Sí ____ No____
Pacientes de terapia ambulatoria Sí ____ No____
Pacientes terapia hospitalizados Sí ____ No____
Pacientes ambulatorios Sí ____ No____
Emergencias Sí ____ No____
Contaminaciones Sí ____ No____
EVALUACIÓNes Ambientales Sí ____ No____
Reglamento de Protección Radiológica Sí ____ No____
Tasas de dosis equivalente de radiación:
Medir en cada una de las Áreas del servicio de Medicina Nuclear las tasas de dosis equivalente para comparar con los límites primarios de dosis. Haga las recomendaciones del caso.
SIVERI 2. RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL
Nombre________________________________
Fax__________ Telèfono__________
Dirección __________________________________
Email______________________
Representante legal _____________________________
Fecha ____________
Responsable de la protecciòn radiològica_________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo vigente:
Sí___ No___
Fuentes radiactivas de Ir-192: Número ____
Actividad Máxima __________
Fuentes radiactivas de Co-60: Número ____
Actividad Máxima__________
Recipientes de Operación para Ir-192: Número_____
Marca___________
Modelo ___________ Tipo__________
Material_______________ Espesor ______
Recipientes de Operación para Co-60: Número ____
Marca ___________________
Modelo___________ Tipo _______________
Material_______________ Espesor ______
Equipos de Rayos X: Número____ Marca ____________
Modelo _______
Potencial Máximo operación ______
Corriente Máxima operación ______
Personal:
Ingenieros Autorizados Número_____ Carnets ___________
Técnicos u operarios Autorizados Número_____
Carnets__________________
Equipos medidores de radiones ionizantes:
Número de Intensímetrois: Geigers:___________________
Cámara de ionización________________________________
Escalas Máximas de medidas __________________________
Dosímetros de personal: Número de película______________
Número de lectura directa______ Número de TLD ______
Otros _________________________________________
MEDIOS DE TRANSPORTE: Vehículos propios Si____ No____
PROCEDIMIENTOS:
Reglamento de Protección Radiológica Sí_____ No_____
Emergencias Sí_____ No_____
Pruebas de escapes o fugas Sí_____ No_____
Transporte Sí_____ No_____
Almacenamiento Sí_____ No_____
Registros de dosis Sí_____ No_____
ACCESORIOS
Pinzas: Número______ Longitud de cada una_______________
Accesorios de zonificación de área________________________
Otros________________________________________
SIVERI 3. EVALUACIÓN AMBIENTAL - RADIOTERAPIA
Nombre________________________
Fax___________ Telèfono_________
Dirección ____________________________________
Email______________________________
Representante legal ____________________________________
Fecha ___________ Responsable de la protecciòn
radiològica_____________________________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo vigente:
Sí___ No___ Personal operario con autorización? Sí____ No____
| Radionúclido | Actividad inicial y fecha | Actividad actual |
DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO:
Marca______________________ Modelo________________
Serie_______________
SALA DE RADIACIÓN:
Ancho________m. Largo_________m. Altura_________m.
Vecino norte__________________ Material separación____________
Espesor _____________________
Vecino sur___________________ Material separación____________
Espesor _____________________
Vecino oriente________________ Material separación____________
Espesor ____________________
Vecino occidente______________ Material separación____________
Espesor ____________________
Vecino superior_______________ Material separación____________
Espesor ____________________
Vecino inferior________________ Material separación____________
Espesor ____________________
Puerta plomada_______________ Ventanilla plomada ___________
Circuito cerrado de TV_______________ Monitores de
radiación__________________
Reglamento de protección radiológica? Sí___ no____
Pruebas de escapes del material radiactivo? Sí___ No ____
Servicio de dosimetría? Sí___ No ____
Dosis del personal operario resultados_________________________
Herramienta para ingresar la fuente cuando se atranca? Sí___ No____
Registro de incidentes o accidentes? Sí___ No____
Convenio para regresar la fuente cuando en desuso o con escapes?
Sí___ No____
SIVERI 4. EVALUACIÓN AMBIENTAL BRAQUITERAPIA - INTERSTICIAL
Nombre________________________________ Fax__________
Telèfono__________ Dirección _____________________________
Email______________________
Representante legal __________________ Fecha ____________
Responsable de la protecciòn radiològica_________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo vigente:
Si___ No___
Material radiactivo:
| Radionúclido | Actividad inicial mCi y fecha | Número | Estado físico. |
Adicione toda la información de que disponga sobre la construcción de las fuentes radiactivas. Recipiente de contacto, espesor y material. Recipiente de blindaje, espesor y material.
Elementos de protección personal
Delantal Pb: Número____ Espesor equivalente en mm
Pb a ____ KVP.
Protectores Pb de tiroides: Número____ Espesor equivalente
en mm Pb a ____ KVP.
Guantes Pb: Número____ Espesor equivalente en mm
Pb a ____ KVP.
Otros elementos de protección personal plomados como
biombos, vidrios plomados, etc_____________________________
Pinzas de manejo remoto: Número____ Longitud de cada
una__________ Bandejas metálicas:__________________
Recipiente de almacenamiento de las fuentes radiactivas:__________
Espesor en milímetros de Pb de las paredes, describa:____________
_____________________________________________
Almacenamiento de las fuentes radiactivas:
Dimensiones: Ancho ____ m. Largo ____ m. Altura ____ m.
Vecino norte:____________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Vecino sur:_____________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Vecino oriente:__________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Vecino occidente:________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Vecino superior:_________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Vecino inferior:__________ Material separación________________
Espesor_____________________________
Puerta de ingreso: Madera_________________________________
Plomada__________________
SIVERI 5 LUGAR DE APLICACIÓN DE LAS
FUENTES RADIACTIVAS:
Nombre________________________________
Fax_______ Telèfono__________
Dirección __________________________________
Email______________________
Representante legal ___________________________
Fecha ____________
Responsable de la protecciòn radiològica_____________________________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo
vigente: Sí___ No___
Describa la habitación:
Ancho:______ m. Largo: ______ m. Altura:______ m.
Vecino norte:____________ Material separación________________
Espesor______________________________________
Vecino sur:_____________ Material separación_______
Espesor______________________________________
Vecino oriente:__________ Material separación________
Espesor_______________________________________
Vecino occidente:________ Material separación________
Espesor_______________________________________
Vecino superior:_________ Material separación________
Espesor_______________________________________
Vecino inferior:__________ Material separación________
Espesor_______________________________________
Lugar de almacenamiento de las fuentes radiactivas:
Ancho:______ m. Largo: ______ m. Altura:______ m.
Vecino norte:____________ Material separación________________
Espesor_______________________________________________
Vecino sur:_____________ Material separación_______
Espesor_______________________________________________
Vecino oriente:__________ Material separación_______
Espesor_______________________________________________
Vecino occidente:________ Material separación_______
Espesor_______________________________________________
Vecino superior:_________ Material separación_______
Espesor_______________________________________________
Vecino inferior:__________ Material separación_______
Espesor_______________________________________________
Seguridad física del recinto anterior: Puertas, cerraduras, vigilancia, etc. Procedimientos.
____________________________________________
Personal operario autorizado____________________________________
Transporte del material radiactivo: describa todo el procedimiento.________________________________________
Reglamento de protección radiológica sí____ no____
Dosimetría de personal
Equipos medidores de radiaciones ionizantes__________________________________
Tasas de dosis equivalente____________________________________
SIVERI 6. ODONTOLOGÍA-PERIAPICAL Y PANORÁMICA-EVALUACIÓN AMBIENTAL Nombre________________________________
Fax__________ Telèfono__________
Dirección __________________________________ Email______________________
Representante legal ______________________________
Fecha ____________
Responsable de la protección radiológica_____________________________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material radiactivo
vigente: Si___ No___
DESCRIPCIÓN EQUIPO DE RAYOS X:
Marca____________________________
Modelo_______Serie__________
Potencial Máximo de operación _______KVP.
Corriente Máxima de operación _______mA.
Tiempo máximo de operación _______Segundos.
Filtración Inherente _______mm de Al.
Filtración agregada _______mm de Al.
Filtración total _______mm de Al.
Cono: Corto de 10 cm. _______ Cilíndrico de 20 cm. ____
Colimación: Simple__________ Doble__________
Diámetro del colimador mas externo ___________mm.
Cumple con el cono? Si______ No______
Otros datos de colimación_____________________________________
_____________________________________________
Sitio de disparo: Distancia Rayos X - operario __________m.
Protección sitio disparo, (específicar material y espesor)__________________________
____________________________________________
El obturador permite disparos continuados?
Si_____ No______
El brazo del equipo es estable? Si_____ No______
Descripción de la sala de rayos x o consultorio:
Exclusiva: Si____ No____ Consultorio Si____ No____
Piso que ocupa la sala__________________________________________
Ancho: _____m. Largo:_____m. Atura:_____m.
Vecino superior Sí___ No___ Vecino inferior Sí___ No___
Protección entre vecinos superior e inferior, describir el
material y el espesor: _________
____________________________________________
Límites de la sala y protección de separación entre vecinos,
material y espesor:
Norte_________________ Protección_________________________________
Barrera Primaria? Si___ No___ Barrera secundaria?
Si___ No___
Sur__________________ Protección_________________________________
Barrera Primaria? Si___ No___ Barrera Secundaria?
Si___ No___
Oriente_______________ Protección_________________________________
Barrera primaria? Si___ No___ Barrera Secundaria?
Si___ No___
Occidente_____________ Protección_________________________________
Barrera primaria? Si___ No___ Barrera Secundaria?
Si___ No___
Describir puertas y ventanas, (madera, plomadas, etc).
Otros detalles importantes de la sala ________________________________________
Placas de Rayos / semana____________ Pacientes de
Rayos X / semana__________
Dosimetria de personal por película? Sí____ No____
Entidad que presta el servicio de dosimetria por película_________________________
Delantal plomado: Sí____ Espesor equivalente ______
mm Pb a _____KVP No___
Protector de tiroides: Sí____Espesor equivalente ______
mm Pb a ____KVP No___
| NOMBRES COMPLETOS DE LOS OPERARIOS | DOC.IDENTIDAD | Número | CARNÉ | ||
| Si | No | Vigencia | |||
Tipo de pacientes: Todos____ Solo Adultos____ Solo Niños____
Revelado:
Manual ___ Automático___ Cuarto oscuro____ Lámpara filtrada____
Medidor de tiempo____ Termómetro____ Caja____ Acrílica____ .Adecuado____
Disposición final de los líquidos del proceso de revelado, Describir:_____________________________________
Tasas de dosis equivalente de radiación en miliRems/hora:
| SITIO DE MEDICIÓN | RESULTADO | SITIO DE MEDICIÓN | RESULTADO |
| Sitio de disparo | s | Vecino norte | s |
| Detrás del muro | s | Vecino sur | s |
| Detrás puerta Pb | s | Vecino oriente | s |
| Detrás Vidrio Pb u otro específicar | s | Vecino Occidente | s |
| Puerta de entrada Pb o de madera | s | Vecino superior | s |
| Otros | s | Vecino inferior | s |
Equipo de medida de radiaciones:
Marca:________________________
Modelo___________ Serie No_____ ssss________
Escalas de lectura: Mínima__________ Máxima_______
Radiaciones que detecta: X y Gamma____ Beta____ Alfa____
Energías y eficiencia de detección de las radiaciones
anteriores________________________________________
Fecha de calibración_________________
Entidad que calibró__________________
Recomendaciones _________________
DIAGRAMA DE LA INSTALACIÓN:
SIVERI 7. RADIODIAGNÓSTICO -
EVALUACIÓN AMBIENTAL
Nombre________________________________
Fax__________ Teléfono _________
Dirección __________________________________
Email______________________
Representante legal ___________________________________
Fecha ____________
Responsable de la protecciòn radiològica_________________________________
Licencia de Funcionamiento o manejo de material
radiactivo vigente: Sí___ No___
Descripción equipo de rayos x:
Marca___________________________
Modelo___________Serie No___________
Radiología convencional: Si____ Radiología y
Fluoroscopia: Sí____
Potencial Máximo de operación Radiología
____________KVP.
Potencial Máximo de operación
Fluoroscopia ___________ KVP.
Corriente máxima de operación Radiología
____________ mA.
Corriente máxima de operación Fluoroscopia
__________ mA.
Corriente - tiempo máxima de operación Radiología
__________ mA. Segundos.
Filtración Inherente: Radiología _________
mm de Al. Fluoroscopia ________ mm Al.
Filtración agregada: Radiología __________
mm de Al. Fluoroscopia ________ mm Al.
Filtración total: Radiología ______________
mm de Al. Fluoroscopia ________ mm Al.
Tiempo máximo de operación:
Radiología ______ seg.
Fluoroscopia ________ seg.
Conos: Número________ Largo _______ cm.
Diámetro ___________ cm.
Largo _______ cm. Diámetro ___________ cm.
Colimador de diafragma variable e
indicación luminosa? Sí_____ No_____
Estado de funcionamiento? Bueno ________
Malo _______
Sitio de disparo: Radiología Distancia ______ m.
Fluoroscopia ________ m.
Protección: especifique material y
espesor_______________________________
Descripción de la sala de rayos x:
Piso que ocupa la sala________
Ancho:_________ m Largo _________m Altura _________ m.
Vecino superior Sí ______ No______
Vecino inferior Sí _____ No______
Protección entre vecinos superior e inferior,
describir el material y el espesor:._________
_____________________________________
Límites de la sala y protección de separación
entre vecinos, material y espesor:
Norte _______________________________
Protección _____________________
Barrera Primaria? Sí ___ No ___ Barrera secundaria?
Sí ___ No___
Sur _________________________________
Protección ____________________
Barrera Primaria? Sí ___ No ___ Barrera Secundaria?
Sí___ No ___
Oriente _____________________________
Protección _____________________
Barrera primaria? Si ___ No ___ Barrera Secundaria? Si
___ No ___
Occidente ___________________________
Protección ____________________
Barrera primaria? Si ___ No Barrera Secundaria?
Si ___ No ___
Describir puertas y ventanas, (madera, plomadas, etc).
Otros detalles importantes de la sala ________________________________________
Otros
Carga de Trabajo:
Placas de Rayos/semana __________
Pacientes de Rayos X/semana __________
Fluoroscopias/semana ____________ Tiempo de Fluoroscopia/semana _____Min.
Dosimetria de personal por película? Sí ______
No ______
Entidad que presta el servicio de dosimetria de
personal por película _______________
Delantal plomado: Sí ____ Espesor equivalente ____
mm Pb a ____KVP No. ____
Protector de tiroides: Sí ____
Espesor equivalente ____ mm Pb a ____
KVP No. _____
Protector de Gónadas: Sí ___
Espesor equivalente ____ mm Pb a ____
KVP No. _____
Guantes plomados: Sí ____
Espesor equivalente ____ mm Pb a ___
KVP No. _____
Gafas plomadas: Sí _____
Espesor equivalente ____ mm Pb a ___
KVP No. ____
Otras protecciones plomadas____________
Operarios
